المعــلومات الأســاسية     
إسم المنشـأة:                   موقع المنشــأة:
إسم المبـلغ:                         الوظيــفة:


     معلـومــات الحــادث     
تـاريخ و زمن وقوع الحــادث:
نــوع الحــادث:
     حــريق     ســرقة     تعـرض عــاملين         عدم رجوع المصــدر للوضــع الأمن     إنتشــار مواد مشعــة     أخــرى(مع التوضيــح)


        
تفاصيل الحادث: (مطلــوب)
عدد الأشخاص الموجودين في مكان الحادث:(مطلــوب)
هل هنالك إصابات؟ وعددها؟:(مطلــوب)